Ocena ryzyka i zarządzanie zmianą w firmie produkcyjnej – jak uniknąć strat i niebezpiecznych decyzji

W wielu firmach ocena ryzyka nadal funkcjonuje głównie jako dokument BHP.

Trzeba ją przygotować.

Zaktualizować.

Podpisać.

Odłożyć.

A później wrócić do niej podczas audytu albo kontroli.

Tymczasem dobrze wykonana ocena ryzyka może być czymś znacznie więcej.

Może wpływać na decyzje inwestycyjne, organizacyjne i biznesowe.

Z kolei dobrze działające zarządzanie zmianą pilnuje, żeby ten obraz ryzyka nie stał się nieaktualny zaraz po kolejnej modyfikacji maszyny, procesu, technologii czy organizacji pracy.

Ocena ryzyka odpowiada na pytanie: czy obecny sposób działania jest akceptowalny?

Zarządzanie zmianą odpowiada: czy po zmianie nadal taki pozostaje?

I właśnie dlatego oba mechanizmy powinny działać razem.

---

Ocena ryzyka jako narzędzie biznesowe, a nie tylko dokument BHP

Kilka lat temu pracowałem w firmie z branży chemicznej przy wdrażaniu korporacyjnego standardu zarządzania bezpieczeństwem.

Jednym z jego wymagań była szczegółowa identyfikacja zagrożeń i analiza ryzyka dotycząca instalacji, budynków oraz infrastruktury.

Byłem członkiem zespołu wykonującego tę analizę.

W pewnym momencie doszliśmy do starego budynku, w którym nadal prowadzono produkcję chemiczną o wysokim ryzyku pożarowym.

Im głębiej wchodziliśmy w analizę, tym bardziej było widać, że rzeczywisty poziom zabezpieczenia procesu jest bardzo niski.

• przestarzałe instalacje,
• brak skutecznych barier technicznych,
• bardzo słaba prewencja przeciwpożarowa,
• brak odpowiednich środków ograniczających rozwój poważnego zdarzenia.

Wynik analizy był jednoznaczny:

poziom ryzyka był nieakceptowalny.

I właśnie wtedy zaczęła się najważniejsza część procesu.

Nie chodziło już o dokument.

Trzeba było odpowiedzieć na pytanie:

Co organizacja ma z tym wynikiem zrobić?

---

Nie każdą sytuację opłaca się naprawiać

Pierwsza odpowiedź wydawała się oczywista:

trzeba zmodernizować budynek i instalacje.

Tylko że później zaczęto liczyć koszty.

Modernizacja wymagała bardzo dużych nakładów.

Jednocześnie sama produkcja prowadzona w tym budynku nie generowała szczególnie wysokiej marży.

W pewnym momencie rachunek stał się prosty:

bardzo wysoki koszt redukcji ryzyka + przeciętna rentowność procesu = brak biznesowego uzasadnienia dla dalszego utrzymywania produkcji.

Ostatecznie zarząd podjął decyzję o zakończeniu tej działalności.

I właśnie to jest bardzo dobry przykład wartości dobrze wykonanej oceny ryzyka.

Nie była tabelą.

Nie była formalnym dokumentem BHP.

Była informacją zarządczą.

Firma nie tylko usunęła bardzo wysokie ryzyko pożarowe.

Uniknęła również wydania dużych pieniędzy na modernizację procesu, którego dalsze utrzymywanie przestawało mieć sens ekonomiczny.

---

Czasem najlepszą metodą redukcji ryzyka jest zakończenie procesu

W zarządzaniu ryzykiem bardzo często automatycznie przechodzimy do pytania:

Jakie zabezpieczenie trzeba dodać?

Nowa instalacja?

Dodatkowy system ochronny?

Nowa procedura?

Nowa bariera techniczna?

Nie zawsze to jest najlepsza odpowiedź.

Czasami najbardziej racjonalnym sposobem redukcji ryzyka jest usunięcie źródła ryzyka.

W tym przypadku właśnie tak się stało.

Nie trzeba było budować kolejnych warstw zabezpieczeń wokół starego i mało rentownego procesu.

Można było go zakończyć.

To pokazuje również, dlaczego dobra ocena ryzyka powinna wychodzić poza sam obszar BHP.

Powinna dostarczać informacji dla:

• zarządu,
• produkcji,
• techniki,
• utrzymania ruchu,
• finansów,
• jakości,
• środowiska.

Bo czasami analiza mówi nie tylko:

„ten proces jest niebezpieczny”.

Mówi również:

„jego dalsze utrzymywanie nie ma ekonomicznego sensu”.

---

Zarządzanie zmianą – obszar, który często działa tylko na papierze

Druga strona tego samego zagadnienia pojawia się wtedy, gdy organizacja zaczyna się zmieniać.

A w zakładach produkcyjnych zmiany zachodzą właściwie cały czas.

Zmienia się:

• maszyna,
• wyposażenie,
• surowiec,
• parametr technologiczny,
• sposób czyszczenia,
• sposób przezbrajania,
• organizacja stanowiska,
• tempo pracy,
• kolejność operacji,
• odpowiedzialność,
• skład zespołu.

Każda z tych zmian może wyglądać na niewielką.

Problem w tym, że pojedyncza zmiana bardzo często pociąga za sobą kilka kolejnych.

I właśnie tutaj zaczyna być potrzebne skuteczne zarządzanie zmianą.

---

„Pracownik robi po swojemu” może być tylko objawem

Podczas audytów i obserwacji pracy często można zobaczyć sytuację, w której pracownik wykonuje zadanie inaczej niż opisano w instrukcji.

Pierwsza reakcja organizacji bywa przewidywalna:

• nie stosuje się do zasad,
• trzeba go przeszkolić,
• trzeba przypomnieć instrukcję,
• trzeba zwiększyć nadzór.

Tylko że zanim zaczniemy poprawiać pracownika, warto zadać inne pytanie:

Co wydarzyło się w organizacji od momentu, kiedy ta instrukcja została napisana?

Być może:

• maszyna została zmodyfikowana,
• pojawiło się nowe narzędzie,
• zmienił się surowiec,
• zmieniła się kolejność operacji,
• zmieniło się tempo pracy,
• przebudowano stanowisko.

A instrukcja pozostała taka sama.

Wtedy zaczyna powstawać bardzo charakterystyczny układ:

instrukcja opisuje jeden sposób pracy, proces wygląda inaczej, a pracownik wypracowuje jeszcze trzeci sposób, bo musi jakoś wykonać zadanie.

I bardzo łatwo powiedzieć:

„pracownik robi po swojemu”.

Tylko że jego zachowanie może być już jedynie skutkiem zaniedbania, które pojawiło się kilka zmian wcześniej.

---

To system kilka zmian wcześniej odszedł od rzeczywistości

Nie chodzi więc wyłącznie o to, czy organizacja posiada procedurę zarządzania zmianą.

Wiele firm ją posiada.

Pytanie brzmi:

Czy ten mechanizm rzeczywiście uruchamia się wtedy, kiedy powinien?

Dobrze przeprowadzona zmiana nie kończy się na:

„zamontowaliśmy”.

„uruchomiliśmy”.

„poinformowaliśmy”.

Powinna uruchomić cały łańcuch kolejnych pytań.

---

7 pytań, które każda istotna zmiana powinna uruchomić

Pytanie	Co trzeba sprawdzić?
1. Co się zmieniło?	Proces, maszyna, materiał, parametr, organizacja pracy, człowiek?
2. Jak zmieniło się ryzyko?	Czy wcześniejsza ocena ryzyka nadal jest aktualna?
3. Czy zabezpieczenia nadal działają?	Czy bariery techniczne i organizacyjne nadal są wystarczające?
4. Czy dokumentacja opisuje rzeczywistą pracę?	Czy instrukcje i standardy wymagają aktualizacji?
5. Czy ludzie są przygotowani?	Czy rozumieją zmianę i mają warunki do bezpiecznej pracy?
6. Czy zmiana wpływa na inne obszary?	Produkcja, UR, jakość, środowisko, logistykę, ppoż.?
7. Czy sprawdziliśmy efekt po wdrożeniu?	Czy zmiana w praktyce działa tak, jak zakładano?

Ten ostatni punkt jest szczególnie ważny.

Bo nawet dobrze zaprojektowana zmiana może zachowywać się inaczej po uruchomieniu niż na etapie projektu.

---

Ocena ryzyka i zarządzanie zmianą muszą działać razem

Ocena ryzyka bez zarządzania zmianą szybko traci aktualność.

Z kolei zarządzanie zmianą bez rzetelnej analizy ryzyka staje się procesem administracyjnym.

Dlatego oba mechanizmy powinny być ze sobą bezpośrednio powiązane.

W praktyce flow powinno wyglądać tak:

1. Zidentyfikuj zmianę

Nie tylko dużą inwestycję.

Również zmianę procesu, materiału, organizacji pracy czy sposobu wykonywania zadania.

2. Oceń wpływ zmiany

Sprawdź, jakie obszary organizacji zostaną nią dotknięte.

3. Ponownie oceń ryzyko

Nie zakładaj automatycznie, że wcześniejsza ocena nadal jest aktualna.

4. Określ wymagane zabezpieczenia

Techniczne, organizacyjne i proceduralne.

5. Zaktualizuj dokumentację

Oceny ryzyka, instrukcje, standardy pracy, plany awaryjne i inne powiązane dokumenty.

6. Przygotuj ludzi

Nie tylko poinformuj.

Sprawdź, czy rzeczywiście rozumieją nowy sposób działania.

7. Zweryfikuj zmianę po wdrożeniu

Zobacz, jak proces działa naprawdę.

Nie tylko jak miał działać według projektu.

---

Dlaczego zarządzanie zmianą jest tak często niedoceniane?

Bo nieskuteczność MOC bardzo często nie daje natychmiastowego efektu.

Zmiana zostaje wdrożona.

Produkcja rusza.

Nic się nie wydarzyło.

Czyli pozornie wszystko jest dobrze.

Tylko że kilka miesięcy później zaczynają pojawiać się pierwsze symptomy:

• pracownicy obchodzą instrukcję,
• powstają lokalne sposoby wykonywania pracy,
• ocena ryzyka przestaje odpowiadać rzeczywistości,
• dokumentacja opisuje proces, którego już nie ma,
• zabezpieczenia przestają pasować do nowych warunków.

A organizacja zaczyna leczyć objawy.

Szkoleniem.

Kontrolą.

Nową instrukcją.

Kolejnym komunikatem.

Tymczasem źródło problemu może znajdować się kilka zmian wcześniej.

---

Najdroższe są zmiany, których organizacja nie zauważyła

Nie każda zmiana wymaga dużego projektu.

Ale każda istotna zmiana powinna zostać świadomie oceniona.

Bo koszt jej pominięcia może pojawić się później jako:

• wypadek,
• pożar,
• awaria,
• przestój,
• strata produktu,
• niezgodność prawna,
• konieczność nagłej modernizacji,
• błędna inwestycja,
• utrata rentowności procesu.

Dlatego ocena ryzyka i zarządzanie zmianą nie powinny funkcjonować jako dwa oddzielne wymagania systemowe.

To elementy jednego mechanizmu decyzyjnego.

Ocena ryzyka mówi, czy obecny sposób działania jest akceptowalny.

Zarządzanie zmianą pilnuje, żeby po kolejnej modyfikacji nadal taki pozostał.

---

Jak sprawdzić, czy zarządzanie zmianą naprawdę działa?

Spróbuj odpowiedzieć na sześć pytań:

1. Czy każda istotna zmiana procesu uruchamia ponowną ocenę ryzyka?
2. Czy po zmianach aktualizowane są instrukcje i zabezpieczenia?
3. Czy analizowany jest wpływ zmiany na inne obszary organizacji?
4. Czy ludzie są przygotowani jeszcze przed uruchomieniem zmiany?
5. Czy po wdrożeniu ktoś sprawdza rzeczywisty sposób działania?
6. Czy decyzje dotyczące redukcji ryzyka uwzględniają również koszt i sens biznesowy?

Jeżeli na kilka z nich odpowiedź brzmi „nie”, organizacja może posiadać procedurę MOC, ale niekoniecznie skuteczny system zarządzania zmianą.

---

BHPcare – ocena ryzyka i zarządzanie zmianą w praktyce

W BHPcare wspieramy firmy produkcyjne w analizie ryzyka procesów, instalacji i prac oraz w projektowaniu rozwiązań, które mają działać w rzeczywistej organizacji, a nie tylko w dokumentacji.

Pomagamy również łączyć ocenę ryzyka z:

• zarządzaniem zmianą,
• instrukcjami pracy,
• JSA/TRA,
• systemem LOTO,
• audytami EHSQ,
• wymaganiami ISO 45001.

Jeżeli chcesz sprawdzić, czy ocena ryzyka, zarządzanie zmianą i sposób wykonywania pracy w Twojej firmie rzeczywiście tworzą jeden system – skontaktuj się z BHPcare.

---

Najczęściej zadawane pytania

Co to jest zarządzanie zmianą w BHP?

Zarządzanie zmianą to proces oceny wpływu planowanej modyfikacji na bezpieczeństwo, środowisko, proces i organizację pracy. Powinien obejmować ocenę ryzyka, dobór zabezpieczeń, aktualizację dokumentacji, przygotowanie pracowników oraz weryfikację skuteczności po wdrożeniu.

Kiedy trzeba ponownie wykonać ocenę ryzyka?

Ponowna ocena jest potrzebna wtedy, gdy zmiana maszyny, technologii, materiału, parametrów procesu lub organizacji pracy może wpłynąć na istniejące zagrożenia albo skuteczność zabezpieczeń.

Czy zarządzanie zmianą dotyczy tylko dużych inwestycji?

Nie. Znaczenie mogą mieć również niewielkie modyfikacje procesu, narzędzi, materiałów, organizacji stanowiska lub sposobu wykonywania pracy, jeżeli wpływają na poziom ryzyka.

Dlaczego ocena ryzyka i MOC powinny być połączone?

Ponieważ każda istotna zmiana może spowodować, że wcześniejsza ocena ryzyka przestanie odpowiadać rzeczywistym warunkom pracy. Zarządzanie zmianą powinno więc automatycznie uruchamiać sprawdzenie, czy ryzyko nadal pozostaje pod kontrolą.

Przy zmianach sposobu wykonania konkretnej pracy pomocna jest analiza zadania JSA/TRA. Jeżeli zmiana dotyczy maszyn, serwisu lub niebezpiecznych energii, należy również zweryfikować zasady izolacji energii i LOTO.

Osoby odpowiedzialne za ocenę ryzyka i zarządzanie zmianą powinny mieć aktualną wiedzę BHP — sprawdź szkolenie okresowe BHP dla kadry inżynieryjno-technicznej w Akademii BHPcare.