Transformacja systemu bezpieczeństwa po wzroście wypadkowości
Wzrost liczby wypadków w dużym zakładzie produkcyjnym uruchomił potrzebę niezależnej diagnozy systemu bezpieczeństwa. Audyt wykazał, że problem nie sprowadzał się do zachowań pracowników ani pojedynczych niezgodności — kluczową rolę odgrywały sposób zarządzania ryzykiem, odpowiedzialność kierownictwa i jakość bezpośredniego nadzoru.
Dlaczego liczba wypadków zaczęła rosnąć?
Punktem wyjścia był wzrost liczby wypadków w zakładzie produkcyjnym. Kierownictwo potrzebowało odpowiedzi nie tylko na pytanie, co było przyczyną poszczególnych zdarzeń, ale przede wszystkim dlaczego istniejący system bezpieczeństwa nie zapobiega kolejnym sytuacjom.
Celem projektu było znalezienie źródeł problemu na poziomie organizacji, nadzoru, zachowań i codziennej praktyki operacyjnej.
Nie zakładaliśmy z góry, że rozwiązaniem będą kolejne procedury albo szkolenia. Najpierw należało ustalić rzeczywisty mechanizm powstawania ryzyka.
Problem był głębszy niż pojedyncze niezgodności
Audyt objął zarówno warunki techniczne, zachowania na produkcji, jak i sposób zarządzania bezpieczeństwem.
Analiza wykazała m.in. tolerowanie części niebezpiecznych zachowań, niewystarczające egzekwowanie zasad przez bezpośredni nadzór, zbyt małe zaangażowanie części kierownictwa oraz traktowanie bezpieczeństwa jako odpowiedzialności specjalisty BHP zamiast odpowiedzialności całej kadry zarządzającej.
Szczególnie istotną rolę odgrywała pierwsza linia nadzoru. To właśnie na tym poziomie formalne wymagania powinny być każdego dnia przekładane na rzeczywiste decyzje i zachowania na produkcji.
Od diagnozy do programu zmiany
Przeprowadziliśmy kompleksowy audyt diagnostyczny łączący obserwacje w zakładzie, analizę warunków pracy, ocenę systemu badania zdarzeń oraz analizę zaangażowania kierownictwa i bezpośredniego nadzoru.
Wyniki zostały przedstawione kierownictwu wraz z bezpośrednią diagnozą systemowych przyczyn problemu oraz rekomendowanym programem działań. Około pięciu miesięcy później przeprowadzono audyt sprawdzający, który pozwolił ocenić pierwsze efekty wdrożonych zmian.
- Audyt warunków i zachowań na produkcji
- Ocena systemu badania wypadków i zdarzeń
- Analiza zaangażowania kierownictwa
- Ocena roli bezpośredniego nadzoru
- Identyfikacja luk w odpowiedzialnościach za bezpieczeństwo
- Ocena prac na wysokości i zabezpieczeń przed upadkiem
- Ocena transportu wewnętrznego i organizacji ruchu
- Ocena gospodarki chemicznej
- Ocena organizacji stanowisk pracy i magazynowania
- Analiza jakości instruktaży stanowiskowych
- Rekomendacje dotyczące krótkich rozmów o bezpieczeństwie
- Włączenie EHS do zarządzania zmianą
- Audyt sprawdzający realizację działań
Zakres audytu i programu poprawy
Kluczowe liczby
wynik początkowej oceny systemu badania zdarzeń
audyty: diagnostyczny i sprawdzający
do pierwszej oceny efektów zmian
Zmiana zaczęła być widoczna już po kilku miesiącach
Audyt sprawdzający przeprowadzony około pięciu miesięcy po pierwszej diagnozie wykazał już konkretne zmiany w sposobie zarządzania bezpieczeństwem.
Zwiększyła się obecność kierownictwa na produkcji, rozwijano regularne audyty i wizyty, poprawiła się jakość części instruktaży stanowiskowych, zaczęto szerzej stosować krótkie rozmowy o bezpieczeństwie oraz wprowadzono poprawę w obszarach pracy na wysokości, gospodarki chemicznej, magazynowania i wizualizacji wymagań.
Organizacja kontynuowała rozwój systemu w kolejnych latach. Podczas późniejszych audytów widoczny był dalszy wzrost dojrzałości systemu bezpieczeństwa, a liczba wypadków w kolejnych latach spadła.
- Większe zaangażowanie kierownictwa w bezpieczeństwo
- Silniejsza odpowiedzialność bezpośredniego nadzoru
- Regularne wizyty i audyty na produkcji
- Rozwój krótkich rozmów o bezpieczeństwie
- Poprawa standardów pracy na wysokości
- Lepsza organizacja gospodarki chemicznej
- Poprawa organizacji stanowisk i magazynowania
- Włączenie EHS do procesu zarządzania zmianą
- Długoterminowa poprawa poziomu bezpieczeństwa
- Spadek liczby wypadków w kolejnych latach
Czego ten projekt dowodzi
Diagnoza systemowych przyczyn
Odróżnianie pojedynczych niezgodności od problemów wynikających ze sposobu zarządzania organizacją.
Przywództwo w bezpieczeństwie
Ocena wpływu kierownictwa i bezpośredniego nadzoru na rzeczywisty poziom ryzyka.
Kultura bezpieczeństwa
Analiza zachowań, odpowiedzialności i codziennej praktyki zamiast ograniczania się do deklaracji i procedur
Zapobieganie wypadkom
Łączenie analizy zdarzeń, obserwacji terenowych i zarządzania ryzykiem w jeden program poprawy.
„Wzrost liczby wypadków nie zawsze oznacza, że organizacja potrzebuje kolejnych procedur i szkoleń. Czasami prawdziwym problemem jest sposób, w jaki kierownictwo i bezpośredni nadzór zarządzają ryzykiem każdego dnia.”
Masz podobne wyzwanie?
Rosnąca liczba zdarzeń, powtarzające się niebezpieczne zachowania albo słabe zaangażowanie kierownictwa mogą być objawem problemu systemowego. Audyt pozwala ustalić, gdzie rzeczywiście powstaje luka i jakie działania mają największą szansę ją zamknąć.