Zero wypadków – kiedy dobry cel zaczyna ukrywać prawdę?

Jeśli chcesz sprawdzić, co naprawdę kryje się za statystyką w Twoim zakładzie, pomocny będzie Kompas Bezpieczeństwa – metoda, którą oceniam kulturę bezpieczeństwa w 12 obszarach, od zgłaszania ZPW po postawę zarządu. Możesz zacząć od bezpłatnego przewodnika z mini-testem albo od razu skorzystać z narzędzia Kompas Bezpieczeństwa (Excel).

Zero wypadków.

Trudno wyobrazić sobie bardziej oczywisty cel w bezpieczeństwie.

Nikt nie chce wypadków.

Nikt nie planuje urazów.

Nikt rozsądny nie będzie przekonywał, że jeden albo dwa wypadki rocznie są „akceptowalne”.

A jednak mam coraz większy problem z organizacjami, w których „ZERO” przestaje być aspiracją, a zaczyna być wskaźnikiem, którego trzeba bronić za wszelką cenę.

Bo pomiędzy:

„chcemy, żeby nikt nie został poszkodowany”

a:

„musimy mieć zero wypadków”

jest znacznie większa różnica, niż na pierwszy rzut oka się wydaje.

Zero wypadków brzmi idealnie. Gdzie więc jest problem?

Sam cel jest oczywiście słuszny.

Problemem może być sposób, w jaki zostanie przełożony na zarządzanie organizacją.

Wyobraźmy sobie zakład, który od miesięcy komunikuje:

• 300 dni bez wypadku,
• rekord zakładu,
• jeszcze miesiąc do kolejnego kamienia milowego,
• najlepszy wynik w grupie.

Na tablicy przy wejściu rośnie licznik.

Wynik trafia do prezentacji zarządu.

Menedżerowie są z niego rozliczani.

Ludzie zaczynają być z niego dumni.

I nagle wydarza się zdarzenie.

Nie bardzo poważne.

Pracownik skaleczył rękę. Coś go zabolało. Być może potrzebna będzie konsultacja medyczna.

I właśnie wtedy pojawia się bardzo niebezpieczne pytanie:

Nie twierdzę, że tak dzieje się w każdej organizacji realizującej cel „zero”.

Ale jeżeli zgłoszenie jednego zdarzenia powoduje, że zakład „traci wynik”, presja pojawia się niemal automatycznie.

Kiedy KPI zaczyna wpływać na rzeczywistość, którą miał mierzyć

Wskaźnik powinien pomagać zrozumieć rzeczywistość.

Nie powinien jej zmieniać tylko dlatego, że organizacji nie podoba się wynik.

Jeżeli menedżer jest oceniany między innymi przez liczbę wypadków, pojawia się naturalna pokusa, żeby liczba była jak najniższa.

I tu zaczyna się problem.

Organizacja może nieświadomie przejść od:

„nie chcemy, żeby ludzie mieli wypadki”

do:

„nie chcemy mieć zarejestrowanych wypadków”.

To nie jest drobna różnica.

To zupełnie inny sposób zarządzania bezpieczeństwem.

Brak wypadków nie oznacza automatycznie niskiego ryzyka

To jedna z najważniejszych rzeczy, o których warto pamiętać.

Zakład może przez rok nie mieć żadnego wypadku i jednocześnie posiadać poważne luki w kontroli ryzyka.

Może istnieć:

• możliwość wejścia do maszyny bez skutecznego LOTO,
• brak separacji pieszych od ruchu wózków,
• nieskuteczne zabezpieczenie pracy na wysokości,
• źle kontrolowana praca podwykonawców,
• powtarzające się odstępstwa od instrukcji,
• niewłaściwe zabezpieczenia przy pracach elektrycznych.

I przez długi czas może nie wydarzyć się nic.

To jednak nie oznacza, że system jest skuteczny.

Może oznaczać jedynie, że warunki do poważnego zdarzenia jeszcze nie spotkały się w jednym miejscu i czasie.

Dlatego w artykule o zarządzaniu ryzykiem i priorytetach BHP zwracaliśmy uwagę, że liczba działań czy dobry wynik statystyczny nie zastępują oceny rzeczywistej skuteczności zabezpieczeń.

A co z near missami?

Tu pojawia się kolejny paradoks.

Dojrzała organizacja powinna chcieć wiedzieć o zdarzeniach potencjalnie wypadkowych.

Near miss daje coś niezwykle wartościowego:

możliwość zobaczenia słabości systemu, zanim ktoś zostanie poszkodowany.

A jednak firma silnie skoncentrowana na „dobrych statystykach” może stworzyć kulturę, w której ludzie zaczynają zastanawiać się:

• czy warto zgłaszać,
• czy nie będzie z tego problemu,
• czy kierownik nie będzie niezadowolony,
• czy zgłoszenie nie pogorszy wskaźnika działu,
• czy nie rozpocznie się szukanie winnego.

I wtedy niski poziom zgłoszeń może wyglądać jak sukces.

Chociaż w rzeczywistości oznacza utratę informacji.

Dwie fabryki. Która jest bezpieczniejsza?

Zakład A	Zakład B
0 wypadków	1 lekki wypadek
4 near missy	180 near missów
mało zgłoszeń zagrożeń	dużo zgłoszeń zagrożeń
problemy omawiane głównie po zdarzeniu	regularna analiza słabych sygnałów i działań

Patrząc wyłącznie na liczbę wypadków, Zakład A wygrywa.

Ale czy rzeczywiście wiemy, że jest bezpieczniejszy?

Nie.

Bez dodatkowego kontekstu tego po prostu nie da się stwierdzić.

Najgorszy wskaźnik to taki, którego ludzie zaczynają się bać

Jeżeli zgłoszenie zdarzenia oznacza:

• utratę premii,
• psucie wyniku działu,
• konieczność tłumaczenia się przed zarządem,
• „wyzerowanie licznika”,
• serię nieprzyjemnych spotkań,

organizacja może nieświadomie stworzyć bardzo skuteczny system ograniczania… zgłoszeń.

Nie wypadków.

Zgłoszeń.

I wtedy piękny dashboard zaczyna być coraz mniej wiarygodnym obrazem rzeczywistości.

To właśnie dlatego kultura bezpieczeństwa ma znaczenie.

Nie chodzi o deklaracje.

Chodzi o to, co dzieje się wtedy, gdy informacja o problemie jest dla organizacji niewygodna.

„Zero” może też prowadzić do szukania winnego

Jeżeli organizacja wierzy, że każdy wypadek oznacza porażkę systemu, pojawia się silna potrzeba wyjaśnienia:

kto zawinił?

Pracownik nie zastosował procedury.

Nie użył zabezpieczenia.

Nie zachował ostrożności.

Nie zastosował ŚOI.

I bardzo szybko można zamknąć temat.

Tylko że zachowanie człowieka bardzo często jest ostatnim elementem znacznie dłuższego łańcucha.

Warto zapytać również:

• czy zadanie było możliwe do wykonania zgodnie z procedurą,
• czy organizacja tolerowała podobne odstępstwa wcześniej,
• czy przełożony wiedział o sposobie wykonywania pracy,
• czy cele produkcyjne tworzyły presję,
• czy zabezpieczenie techniczne było właściwie zaprojektowane,
• czy podobne sygnały pojawiały się wcześniej.

To właśnie dlatego dobry system badania zdarzeń powinien szukać mechanizmu powstania zdarzenia, a nie wyłącznie człowieka, który znajdował się najbliżej skutku.

Co zatem mierzyć zamiast liczby wypadków?

Nie proponuję wyrzucenia wskaźników wypadkowych.

Są potrzebne.

Pokazują ważną część rzeczywistości.

Ale powinny być tylko jednym z elementów obrazu.

Znacznie dojrzalszy dashboard bezpieczeństwa łączy wskaźniki skutków z informacjami pokazującymi, czy organizacja rzeczywiście kontroluje ryzyko.

Nie patrz tylko na…	Sprawdzaj również…
liczbę wypadków	powtarzalność zdarzeń i ich potencjalną dotkliwość
liczbę near missów	jakość zgłoszeń i reakcję organizacji
% zamkniętych działań	czy działanie rzeczywiście usunęło przyczynę lub ograniczyło ryzyko
liczbę audytów	jakie ryzyka wykryto i czy kluczowe zabezpieczenia działają
liczbę szkoleń	czy sposób wykonywania pracy rzeczywiście się zmienił

5 pytań dla zarządu i EHS przed ogłoszeniem „Zero Accidents”

Zero wypadków jako kierunek – tak. Zero jako obsesja – nie.

Nie widzę nic złego w tym, że organizacja chce dojść do zera wypadków.

Wręcz przeciwnie.

To naturalna aspiracja.

Problem zaczyna się wtedy, gdy liczba zaczyna dominować nad celem, dla którego została stworzona.

To oznacza:

1. zachęcanie do zgłaszania słabych sygnałów,
2. badanie przyczyn zamiast szybkiego wskazywania winnego,
3. koncentrację na ryzykach o największym potencjale,
4. sprawdzanie skuteczności zabezpieczeń,
5. uczenie się również wtedy, gdy nikt nie został ranny.

Bo organizacja może mieć „zero” i być o krok od poważnego zdarzenia.

Może też mieć kilka wartościowych zgłoszeń, jeden lekki wypadek i jednocześnie znacznie lepiej rozumieć swoje ryzyko.

Sam wynik nie odpowie nam, która z nich jest bezpieczniejsza.

Najważniejsze pytanie nie brzmi: „Ile dni bez wypadku?”

Znacznie bardziej interesuje mnie inne pytanie:

Jeżeli odpowiedź brzmi:

„bardzo dużo” – system prawdopodobnie się uczy.

Jeżeli brzmi:

„nic, bo przecież nie mieliśmy wypadków” – wtedy właśnie „zero” może stać się ślepym zaułkiem.

Czy Wasz wynik bezpieczeństwa pokazuje rzeczywistość?

W BHPcare podczas audytów EHSQ analizujemy nie tylko formalną zgodność i wskaźniki wypadkowe.

Sprawdzamy również:

• sposób zgłaszania zdarzeń,
• jakość analizy przyczyn,
• reakcję organizacji na błędy i odstępstwa,
• skuteczność działań korygujących,
• kontrolę najpoważniejszych ryzyk,
• różnicę pomiędzy procedurami a rzeczywistą praktyką.

W jednej z naszych realizacji dotyczących transformacji systemu bezpieczeństwa po wzroście wypadkowości właśnie szersza diagnoza systemu pozwoliła wyjść poza samo patrzenie na wynik i określić, gdzie naprawdę potrzebna była zmiana.

Skoro sama liczba wypadków nie wystarcza, warto wiedzieć, co mierzyć zamiast niej. Opisałem to w poradniku jak mierzyć kulturę bezpieczeństwa i przełożyć wynik na decyzje.

Najczęściej zadawane pytania

Czy zero wypadków jest dobrym celem BHP?

Tak, jeżeli jest traktowane jako aspiracja do eliminowania warunków prowadzących do urazów. Problem pojawia się wtedy, gdy organizacja zaczyna oceniać ludzi wyłącznie przez wynik „zero” i tworzy presję zniechęcającą do zgłaszania zdarzeń.

Czy brak wypadków oznacza, że firma jest bezpieczna?

Nie. Brak wypadków opisuje dotychczasowy wynik, ale nie daje pewności, że najpoważniejsze ryzyka są skutecznie kontrolowane. Dlatego trzeba również oceniać działanie zabezpieczeń, jakość zgłoszeń, near missy i skuteczność działań korygujących.

Czy duża liczba near missów oznacza zły poziom BHP?

Niekoniecznie. Duża liczba wartościowych zgłoszeń może oznaczać, że pracownicy ufają systemowi i organizacja otrzymuje więcej informacji o zagrożeniach. Kluczowe jest to, jak firma reaguje na zgłoszenia i czy wykorzystuje je do redukcji ryzyka.

Jakie wskaźniki BHP warto mierzyć oprócz wypadków?

Warto analizować między innymi jakość zgłoszeń near miss, powtarzalność zdarzeń, potencjalną dotkliwość zagrożeń, skuteczność działań korygujących, stan zabezpieczeń kluczowych oraz wyniki audytów i obserwacji rzeczywistej pracy.

Czy wskaźnik liczby dni bez wypadku ma sens?

Może być elementem komunikacji, ale nie powinien być głównym miernikiem dojrzałości systemu bezpieczeństwa. Sam licznik nie pokazuje poziomu ryzyka, jakości zgłaszania ani skuteczności zabezpieczeń.