ZPW – co to jest i jak zbudować system zgłaszania

Liczbę zgłoszeń ZPW na pracownika i odsetek zgłoszeń, na które zgłaszający dostał odpowiedź, mierzy Kompas Bezpieczeństwa – narzędzie do oceny kultury bezpieczeństwa, w którym zdarzenia wypadkowe są jednym z 12 ocenianych obszarów.

Zdarzenia potencjalnie wypadkowe mogą być jednym z najlepszych źródeł wiedzy o ryzyku w firmie.

Mogą też stać się maszynką do produkowania KPI, zgłoszeń bez znaczenia i frustracji pracowników.

Widziałem wiele systemów ZPW.

Kilka sam wdrażałem.

I sam też popełniłem przy tym błędy.

Bo na początku wszystko wydaje się genialnie proste:

Tyle teoria.

W praktyce skuteczność systemu zgłaszania zdarzeń potencjalnie wypadkowych zależy nie od liczby zgłoszeń, ale od tego, co organizacja potrafi z nimi później zrobić.

ZPW – dobrodziejstwo czy przekleństwo?

Dobrze działający system ZPW daje organizacji coś niezwykle cennego.

Informację o słabości systemu zanim ktoś zostanie poszkodowany.

Maszyna zachowała się w nieprzewidywalny sposób.

Ładunek spadł obok pracownika.

Wózek minął pieszego o kilkadziesiąt centymetrów.

Ktoś wszedł do strefy niebezpiecznej, ale maszyna akurat się nie uruchomiła.

Substancja chemiczna wyciekła, lecz nikogo nie było w pobliżu.

Nie ma urazu.

Nie ma wypadku.

Ale jest informacja:

I właśnie dlatego ZPW powinno być przede wszystkim systemem uczenia się organizacji.

Nie systemem zbierania karteczek.

Nie konkursem na liczbę zgłoszeń.

Nie kolejnym KPI do miesięcznej prezentacji.

Pierwszy sposób na zepsucie ZPW: zrobić z niego maszynkę do KPI

To bardzo częsty scenariusz.

Firma chce zwiększyć liczbę zgłoszeń.

Powstaje więc cel:

każdy dział ma zgłosić 10 ZPW miesięcznie.

Albo:

każdy pracownik powinien zgłosić przynajmniej jedno zdarzenie.

Na początku liczby rzeczywiście rosną.

Tylko że po pewnym czasie kończy się naturalny strumień wartościowych zgłoszeń.

A target zostaje.

Pod koniec miesiąca zaczyna brakować kilku sztuk.

I organizacja zaczyna szukać czegokolwiek, żeby nakarmić wskaźnik.

Wtedy dobre narzędzie zaczyna produkować szum.

A im więcej szumu, tym trudniej dostrzec zgłoszenia naprawdę istotne.

To dokładnie ten sam mechanizm, o którym pisałem przy ustalaniu priorytetów w zarządzaniu ryzykiem BHP.

Jeżeli wszystko dostaje taką samą uwagę, trudno rozpoznać to, co naprawdę może doprowadzić do poważnego zdarzenia.

100 zgłoszeń miesięcznie nie mówi mi, czy system działa

Sama liczba ZPW jest dla mnie bardzo słabą informacją.

100 zgłoszeń miesięcznie może oznaczać świetnie działający system.

Ale równie dobrze może oznaczać kompletny bałagan.

Dlatego znacznie bardziej interesuje mnie proces.

Co dzieje się ze zgłoszeniem od momentu, kiedy pracownik naciska „wyślij”, aż do momentu rzeczywistego ograniczenia ryzyka?

Etap	Pytanie kontrolne
Zgłoszenie	Czy pracownik wie, co warto zgłaszać i czy proces jest prosty?
Ocena	Czy ktoś ocenia poziom ryzyka i potencjalne konsekwencje?
Priorytet	Czy potrafimy oddzielić temat błahy od potencjalnie krytycznego?
Działanie	Czy działanie ma właściciela, termin i zasoby?
Weryfikacja	Czy po zamknięciu sprawdzono rzeczywistą redukcję ryzyka?
Informacja zwrotna	Czy zgłaszający wie, co wydarzyło się z jego zgłoszeniem?
Uczenie się	Czy ktoś analizuje trendy, powtarzalność i wspólne przyczyny?

Jeżeli któregoś z tych etapów brakuje, system zaczyna się rozszczelniać.

Najgorsze pytanie brzmi: „Jak zwiększyć liczbę zgłoszeń?”

Firma uruchamia ZPW.

Robi kampanię.

Mówi ludziom:

„Zgłaszajcie!”

I ludzie rzeczywiście zaczynają zgłaszać.

Tylko że nikt wcześniej nie odpowiedział na kilka podstawowych pytań:

• kto analizuje zgłoszenia,
• kto podejmuje decyzję o priorytecie,
• kto realizuje działania,
• z jakiego budżetu,
• w jakim terminie,
• kto sprawdza skuteczność,
• kto odpowiada pracownikowi.

Zgłoszeń przybywa.

Potem przybywa działań.

A następnie pojawia się kolejka.

Nie ma ludzi.

Nie ma pieniędzy.

Nie ma decyzji.

Nie ma odpowiedzi.

I dokładnie wtedy na hali zaczyna być słychać:

Raz zgłosił.

Nic.

Drugi raz.

Nic.

Za trzecim razem już nie zgłasza.

I trudno mieć do niego pretensje.

Brak informacji zwrotnej zabija system zgłaszania

Pracownik nie musi zawsze dostać dokładnie takiego rozwiązania, jakiego oczekiwał.

Czasami zgłoszone działanie będzie zbyt kosztowne.

Czasami analiza pokaże, że ryzyko jest już kontrolowane w inny sposób.

Czasami trzeba będzie poczekać na inwestycję.

To wszystko można wyjaśnić.

Znacznie gorsza jest cisza.

Z perspektywy pracownika brak odpowiedzi wygląda bardzo prosto:

„Firma poprosiła mnie o zaangażowanie, a później moje zgłoszenie nikogo nie interesowało.”

I w ten sposób można bardzo szybko zniszczyć coś znacznie cenniejszego niż formularz.

Zaufanie do systemu.

To właśnie dlatego system ZPW jest również elementem kultury bezpieczeństwa.

Ale pracownik też musi zgłosić

Jest jednak druga strona medalu.

W wielu zakładach pracownicy miesiącami mówią między sobą:

„To jest niebezpieczne.”

„Kiedyś komuś coś się stanie.”

„Wszyscy o tym wiedzą.”

Pytam:

„Zgłosiliście?”

Nie.

Powiedzieli koledze.

Liderowi przy kawie.

Ponarzekali podczas przerwy.

A potem są zdziwieni, że organizacja niczego nie zmieniła.

Dobry system potrzebuje więc dwóch rzeczy jednocześnie:

Jedna strona bez drugiej nie zbuduje skutecznego ZPW.

„Zamknięte” nie zawsze oznacza „ryzyko ograniczone”

To kolejny bardzo ważny element.

W systemie zgłoszenie może mieć status:

ZAMKNIĘTE.

Tylko co to właściwie znaczy?

Można zamknąć zgłoszenie administracyjnie.

Można wykonać działanie techniczne.

A można rzeczywiście ograniczyć ryzyko.

To nie zawsze jest to samo.

Jeżeli nie sprawdzamy skuteczności, możemy mieć świetny wskaźnik zamykania zgłoszeń i jednocześnie powtarzające się te same problemy.

Nie wszystkie ZPW mają ten sam potencjał

System może mieć setki drobnych zgłoszeń.

Uszkodzony znak.

Luźny przewód.

Brak porządku.

Nieprawidłowo odstawione narzędzie.

Każde może być wartościowe.

Ale wśród nich może pojawić się jedno zdarzenie, które przy nieco innych okolicznościach zakończyłoby się śmiercią albo ciężkim urazem.

I dlatego bardzo ważne jest wyłapywanie zdarzeń o wysokim potencjale skutków – HiPo.

Co powinno zwrócić szczególną uwagę?

Zdarzenie	Pytanie
niekontrolowany ruch maszyny	Czy człowiek mógł znaleźć się w strefie działania maszyny?
upadek przedmiotu	Czy przy innym położeniu pracownika mogło dojść do ciężkiego urazu?
bliskie potrącenie przez wózek	Czy zabrakło realnej bariery między pieszym a pojazdem?
nieoczekiwane uwolnienie energii	Czy zawiódł element systemu LOTO?
kontakt lub wyciek substancji	Jakie byłyby skutki przy większej ilości lub obecności pracownika?

Nie chodzi więc tylko o liczbę zgłoszeń.

Chodzi również o potencjał zdarzenia.

Setki zgłoszeń to jeszcze nie system uczenia się

Można świetnie obsługiwać pojedyncze ZPW i nadal przegapić znacznie większy obraz.

Dlatego ktoś musi regularnie spojrzeć na dane jako całość.

Nie tylko:

„Czy wszystko jest zamknięte?”

Ale:

• co się powtarza,
• w jakich obszarach,
• na jakich zmianach,
• przy jakich pracach,
• jakie przyczyny wracają,
• które zabezpieczenia regularnie zawodzą,
• gdzie występują zdarzenia HiPo.

Jedno zgłoszenie może wyglądać przypadkowo.

Dziesięć podobnych zgłoszeń może już pokazywać słabość procesu.

I właśnie wtedy ZPW zaczyna być czymś więcej niż formularzem.

Staje się źródłem wiedzy zarządczej.

12 pytań diagnostycznych do systemu ZPW

Jeżeli chcesz szybko sprawdzić, czy Wasz system działa, odpowiedz na te pytania.

Jeżeli przy kilku pytaniach pojawia się:

„nie wiem”

albo:

„raczej nie”,

to właśnie tam warto zacząć poprawę systemu.

Czy ZPW się opłaca?

Jest jeszcze jedna kwestia, o której mówi się zdecydowanie za rzadko.

Ile kosztuje cały system?

Zgłaszanie wymaga czasu.

Ktoś musi analizować dane.

Ktoś uczestniczy w spotkaniach.

Ktoś realizuje działania.

Potrzebny jest budżet.

Czasami system IT.

Administracja.

ZPW nie jest darmowe.

Dlatego dojrzała organizacja powinna umieć spojrzeć również na drugą stronę równania:

Nie zawsze da się to precyzyjnie przeliczyć na złotówki.

Ale system, który generuje ogrom pracy administracyjnej i nie prowadzi do ograniczania ryzyka, wymaga przeglądu.

Nie pytaj najpierw: „Jak zwiększyć liczbę ZPW?”

Zadaj inne pytanie:

Czy mamy:

• proces,
• ludzi,
• odpowiedzialność,
• budżet,
• priorytety,
• informację zwrotną,
• analizę trendów,
• mechanizm weryfikacji skuteczności?

Jeżeli tak – zachęcajmy ludzi do zgłaszania.

Jeżeli nie – najpierw przygotujmy system.

Bo dobrze zbudowane ZPW może być jednym z najlepszych narzędzi prewencji.

A źle zaprojektowane może bardzo skutecznie nauczyć pracowników, że:

zgłaszanie nie ma sensu.

I wtedy nadal będziemy mieli KPI.

Tylko nie będziemy mieli systemu uczenia się.

Czy Wasz system ZPW rzeczywiście pomaga zarządzać ryzykiem?

W BHPcare podczas audytów EHSQ patrzymy nie tylko na to, czy system zgłaszania istnieje.

Sprawdzamy również:

• jak oceniane są zgłoszenia,
• czy działania są priorytetyzowane według ryzyka,
• czy wykrywane są zdarzenia o wysokim potencjale skutków,
• czy pracownicy otrzymują odpowiedź,
• czy działania rzeczywiście ograniczają ryzyko,
• czy organizacja potrafi wyciągać wnioski z całego zbioru danych.

Bo system ZPW nie powinien odpowiadać przede wszystkim na pytanie:

„Ile zgłosiliśmy?”

Znacznie ważniejsze jest:

„Czego dzięki tym zgłoszeniom dowiedzieliśmy się o naszym ryzyku i co z tą wiedzą zrobiliśmy?”

Przy ocenie wskaźników przeczytaj również, kiedy cel „zero wypadków” zaczyna ukrywać prawdę o ryzyku. Jeżeli doszło do wypadku, zobacz procedurę postępowania powypadkowego. Analiza ZPW powinna pomagać zapobiegać takim zdarzeniom, a nie zastępować wymagane postępowanie po wypadku.

Liczba i jakość zgłoszeń ZPW to jeden z najlepszych wskaźników wyprzedzających. Jak połączyć go z innymi danymi w jedną ocenę, przeczytasz w poradniku jak mierzyć kulturę bezpieczeństwa.

Najczęściej zadawane pytania

Co to jest zdarzenie potencjalnie wypadkowe?

Zdarzenie potencjalnie wypadkowe to sytuacja, w której nie doszło do urazu, ale wystąpiły warunki mogące doprowadzić do wypadku. Analiza takich zdarzeń pozwala wykrywać słabości systemu przed powstaniem szkody.

Czy near miss i ZPW oznaczają to samo?

W praktyce określenie near miss jest często używane jako angielski odpowiednik zdarzenia potencjalnie wypadkowego. Szczegółowe definicje mogą się różnić między organizacjami, dlatego ważne jest jasne określenie, jakie sytuacje firma chce rejestrować.

Ile ZPW powinien zgłaszać pracownik?

Nie istnieje uniwersalna właściwa liczba. Narzucanie liczby zgłoszeń może prowadzić do generowania zgłoszeń wyłącznie w celu realizacji KPI. Znacznie ważniejsza jest jakość informacji i ich wykorzystanie do ograniczania ryzyka.

Co to jest HiPo?

HiPo to określenie zdarzenia o wysokim potencjale skutków. Chociaż faktyczne konsekwencje mogły być niewielkie lub nie wystąpiły, przy nieco innych okolicznościach zdarzenie mogło doprowadzić do ciężkiego albo śmiertelnego wypadku.

Jak sprawdzić skuteczność systemu ZPW?

Nie wystarczy analizować liczby zgłoszeń. Warto ocenić cały proces: jakość zgłoszeń, ocenę ryzyka, priorytetyzację, odpowiedzialność, terminowość, skuteczność działań, informację zwrotną oraz analizę trendów i zdarzeń o wysokim potencjale.

Za to, czy zgłoszenia ZPW prowadzą do realnych działań, w dużej mierze odpowiadają przełożeni. Osobom kierującym pracownikami polecamy też szkolenie okresowe BHP dla pracodawców i osób kierujących pracownikami w Akademii BHPcare.